Lograr el lavado de manos con el Arte Social para el Cambio de Comportamiento: la experiencia del programa Lazos de Agua en América Latina

Por Anna Zisa, Kristina Nilsson, Raisa Mirza y Tania Vachon
Artículo publicado originalmente en inglés en la revista H20 Open Journal y traducido al español por el Programa Lazos de Agua.

A través de la experiencia del Programa Lazos de Agua, el arte social en América Latina ha demostrado su capacidad de incrementar la práctica de comportamientos clave en materia de agua, saneamiento e higiene, como el lavado de manos con jabón.


Resumen

La efectividad de los diferentes enfoques de cambio de comportamiento higiénico es inconsistente. Entre los elementos comprobados como eficaces para la promoción del comportamiento se encuentran los siguientes: involucrar a la comunidad, añadir elementos derivados de la teoría psicosocial y utilizar la comunicación interpersonal con métodos de enseñanza activos y mensajes innovadores y culturalmente sensibles. El enfoque del Arte Social para el Cambio de Comportamiento (SABC) de la Fundación One Drop abarca esos elementos y está integrado, dentro del Programa Lazos de Agua, en un enfoque de fortalecimiento del sistema en el que participan los usuarios, los proveedores de servicios y los dirigentes políticos. 

A mitad del programa, el enfoque del SABC se ha aplicado en más de 280 comunidades rurales y urbanas de cinco países latinoamericanos. Según su medición de resultados a mitad de camino, la labor del programa ha permitido aumentar en 15 puntos porcentuales la población que se lava las manos correctamente en las zonas de intervención. Las entrevistas hechas a través de relatos revelaron que se cree que la intervención del SABC ha provocado cambios duraderos en el comportamiento, la percepción y las habilidades que trascienden más allá del individuo y se perciben al nivel del hogar y de la comunidad.

Aunque el enfoque del SABC se limita principalmente a abordar los factores psicosociales, la experiencia de este programa demuestra que los artistas pueden servir como facilitadores del cambio de comportamiento para acompañar los proyectos de sistemas de agua, saneamiento e higiene (ASH). El enfoque del SABC crea capacidad, tanto dentro de los grupos de artistas como instituciones locales permanentes que pueden actuar como proveedores de servicios para facilitar el cambio de comportamiento, y también entre los usuarios de los servicios, que se empoderan y pueden seguir influyendo en el cambio de comportamiento entre sus compañeros.

Puntos clave

  • El SABC es un enfoque sistémico para el cambio de comportamiento, en el que participan los usuarios, los proveedores de servicios y los dirigentes políticos.
  • El enfoque SABC en América Latina ha demostrado que tiene la capacidad de ser un enfoque eficaz para aumentar el lavado de manos con jabón.
  • A través del enfoque SABC, se crea capacidad dentro de los grupos de artistas como instituciones locales permanentes que pueden actuar como proveedores de servicios para el cambio de comportamiento.

Resumen Gráfico

Introducción

Lavarse las manos con jabón sigue siendo la práctica de higiene más sencilla y poderosa para frenar la propagación de virus y otras enfermedades infecciosas que debilitan o matan a millones de personas en todo el mundo cada año (Prüss-Üstün et al. 2016; Organización Mundial de la Salud 2020). Aunque la solución parece simple, la realidad es alarmante ya que el 30% de la población mundial carece de instalaciones para el lavado de manos con agua y jabón en el hogar, y que establecimientos clave como los centros de salud (al menos el 16%) y las escuelas (el 44%) de todo el mundo carecen de servicios básicos de lavado de manos (OMS y UNICEF 2018, 2019, 2021). Según lo expuesto por el Global Handwashing Partnership (2017), "los esfuerzos de cambio de comportamiento son fundamentales para garantizar que el lavado de manos con jabón se convierta en algo habitual". Los esfuerzos de promoción del lavado de manos que abordan los principales facilitadores y barreras identificados han resultado ser más eficaces (Kalam et al. 2021). Sin embargo, los determinantes asociados a la práctica del lavado de manos con jabón son variados y difieren según el contexto. Las evidencias empíricas han identificado que éstos determinantes incluyen los siguientes: la disponibilidad de instalaciones para el lavado de manos, el acceso al agua y al jabón, las normas sociales y culturales y factores sociales y estructurales más amplios, entre otros (White et al. 2020). Esto sugiere que abordar los determinantes del lavado de manos requiere implicar a varios actores y factores que deben trabajar juntos, incluyendo aquellos actores necesarios para garantizar la prestación continua de servicios de agua que son el objeto de muchos programas de agua, saneamiento e higiene (ASH) en contextos de bajos ingresos.


Incluso cuando los esfuerzos de cambio de comportamiento forman parte de los programas ASH, la evidencia sobre la incorporación     sostenida de comportamientos es mixta (Hulland et al. 2015; Taylor et al. 2015; De Buck et al. 2017). Aunque algunos estudios de observación y varias evaluaciones de impacto que utilizan diseños experimentales o cuasi-experimentales muestran aumentos significativos en los resultados de comportamiento (Biran et al. 2014; Briceño Coville y Martinez 2015; Pickering et al. 2015), otros han demostrado que no hay un efecto significativo de los esfuerzos de cambio de comportamiento en los resultados del comportamiento en comparación con los grupos de control (Huda et al. 2012) o han mostrado una atenuación de los efectos deseados con el tiempo (Parker et al. 2006). Es posible que la falta de consistencia en la eficacia de las intervenciones para el cambio de comportamiento se deba al tipo de enfoque utilizado para promover el cambio de comportamiento y a la comprensión y el abordaje de los determiantes que influyen en el cambio de comportamiento respecto al agua, el saneamiento y la higiene. (De Buck et al. 2017). De Buck et al. (2017), identificó que entre los elementos eficaces de la promoción del comportamiento se encuentran los siguientes: la participación de la comunidad, los elementos derivados de la teoría psicosocial y el uso de la comunicación interpersonal con métodos de enseñanza activos y mensajes innovadores y culturalmente sensibles. El enfoque del Arte Social para el Cambio de Comportamiento™ (SABC) de la Fundación One Drop incluye estos elementos eficaces y se ha integrado en un programa de fortalecimiento del sistema ASH, el Programa Lazos de Agua (LAP). La implementación del LAP inicia desde 2016 y termina a finales de 2022 y es llevada a cabo en Colombia, Guatemala, México, Nicaragua y Paraguay, por Plan Colombia, Water For People, Living Water International, WaterAid y Fundación Moisés Bertoni, respectivamente.

Este artículo presenta cómo se fomenta el lavado de manos mediante el enfoque SABC, integrado en un programa de fortalecimiento del sistema. En él se argumenta por qué el SABC tiene el potencial de ser un enfoque eficaz para mantener el comportamiento del lavado de manos, basándose en los avances logrados a mitad de camino del LAP, y se comparten las limitaciones y aprendizajes de su aplicación en cinco países de América Latina.


Metodología


Modelo de fortalecimiento del sistema

El diseño y la implementación del LAP implican la coordinación y la participación de diversos actores, entre los que se encuentran organismos de financiación (fundaciones y bancos multilaterales de desarrollo); autoridades a nivel nacional (ministerios de agua, sanidad, educación), autoridades de servicios (gobiernos locales de varios niveles), proveedores de servicios (por lo general, comités de usuarios de agua voluntarios), la sociedad civil (ONG ejecutoras y grupos de artistas) y los usuarios (miembros de la comunidad). El LAP sigue el modelo A·B·C para la sostenibilidad™ de la Fundación One Drop, un enfoque sistémico para apoyar la aplicación holística de los programas en el que la letra A representa el acceso, la letra B el comportamiento (Behavior en inglés) y la letra C el capital:

  • El componente A (Acceso), busca aumentar la proporción de la población que utiliza al menos los niveles básicos de servicios de agua y saneamiento definidos por el Programa de Monitoreo Conjunto (OMS y UNICEF 2021) mediante la construcción y rehabilitación de infraestructura y el fortalecimiento de las capacidades de gobernanza, operaciones y mantenimiento de los comités de usuarios de agua y otras entidades responsables de la prestación de servicios de ASH.
  • El componente B (Comportamiento, o Behavior en inglés) pretende aumentar la proporción de la población que practica los comportamientos ASH deseados mediante la aplicación del Arte Social para el Cambio de Comportamiento™ (SABC) de la Fundación One Drop. El enfoque SABC™ integra elementos derivados de la teoría psicosocial del Modelo Transteórico de Cambio de Comportamiento desarrollado por Prochaska y DiClemente (1983) y el Modelo Conductual Integrado para ASH (IBM-WASH) desarrollado por Dreibelbis et al. (2013). Este último marco identifica tres dimensiones que influyen en los comportamientos ASH, en particular la contextual, la psicosocial y la tecnológica. El SABC es un enfoque participativo y creativo que se lleva a cabo en colaboración con las comunidades de intervención para lograr un cambio de comportamiento. Al involucrar a los participantes a través del arte social, las intervenciones del SABC conectan y empoderan a los miembros de la comunidad, mejorando su liderazgo y otras habilidades interpersonales y dándoles un sentido de propiedad y agencia sobre sus servicios de ASH.
  • El componente C (Capital), tiene como objetivo desarrollar soluciones basadas en el mercado -incluyendo productos financieros, actividades para generar ingresos y otros servicios- con el fin de acelerar el ritmo para que el agua potable y el saneamiento sean accesibles para todos.

Cada proyecto basado en los distintos países que forman parte del LAP tiene su propio conjunto de actores y factores que deben ser abordados para crear un programa ASH transformador. Cada proyecto utiliza un enfoque sistémico que pretende reforzar el entorno propicio que proporciona apoyo y crea mecanismos de coordinación entre los distintos actores del sistema. Los proyectos colaboran y apoyan a varias partes de este sistema para promover el acceso sostenible y a largo plazo a los servicios de ASH a través de una integración de las múltiples capas de actores gubernamentales, comunitarios y de la cadena de valor. Dado que los principales factores clave del lavado de manos con jabón son el acceso al agua, el jabón y un puesto de lavado de manos en el hogar, la promoción del lavado de manos en el LAP está ligada a la promoción de otro comportamiento: el pago de la tarifa del agua por parte de los usuarios, que permite el mantenimiento de la infraestructura de suministro de agua y, por lo tanto, el acceso sostenido al agua para el lavado de manos. La participación institucional ha sido decisiva para ayudar a la adopción de ambos comportamientos, el del lavado de manos y el del pago de la tarifa del agua.


Diseño y aplicación de la intervención para el cambio de comportamiento

Las intervenciones SABC son diseñadas y aplicadas por artistas locales formados en el enfoque SABC por los socios ejecutores de la Fundación One Drop en el país. Antes de la implementación, la investigación formativa revela el perfil de los grupos prioritarios que deberían practicar el comportamiento ASH deseado, y los determinantes del comportamiento que influyen en que estos grupos adopten o no el comportamiento. Este paso utiliza el modelo IBM-WASH de Dreibelbis et al. (2013) para reconocer e investigar los determinantes del comportamiento pertenecientes a las dimensiones contextual, psicosocial y tecnológica que operan en cinco niveles: estructural, comunitario, doméstico, individual y habitual.

Una vez que se han identificado y priorizado estos determinantes del comportamiento, los artistas comienzan a idear y crear prototipos de intervenciones del SABC, incluyendo técnicas de arte y folclore, junto con los miembros de los grupos prioritarios de las comunidades. Las intervenciones resultantes del SABC son diversas, pero todas tienen elementos en común : son artísticas, participativas, se basan en las realidades culturales y de comportamiento de las comunidades de intervención y pretenden fomentar el comportamiento deseado. Cada comunidad acoge múltiples intervenciones, incluyendo las de una sola sesión y las de varias sesiones. Las intervenciones de una sola sesión invitan a la comunidad en general, involucrando así a un gran número de participantes: por ejemplo, espectáculos teatrales seguidos de un debate orientado en el que los asistentes manifiestan su compromiso a una solución concreta. Las intervenciones de una sola sesión están dirigidas por artistas o por miembros de la comunidad que han participado en intervenciones de varias sesiones. Las intervenciones de varias sesiones están dirigidas por artistas e implican a un número menor de participantes que se involucran activamente en un proceso artístico para cocrear: por ejemplo, cortometrajes, canciones, murales o espectáculos de marionetas. Al final de una intervención de varias sesiones, los participantes, denominados líderes del cambio, dirigen una intervención única, denominada réplica, acompañados por artistas que presentan así su creación a la comunidad en general.


Medición de resultados

Aunque el LAP tiene como objetivo cambiar varios comportamientos ASH, este artículo se centrará en el lavado de manos con jabón. Para medir la prevalencia del comportamiento de lavado de manos (así como otros resultados de ASH que no son objeto de este artículo), se encuestó a una muestra probabilísticamente representativa de hogares en cada proyecto, que sumaba más de 1.680 hogares entre los cuatro proyectos, en su respectiva línea de base (2017-2019) y de nuevo en la línea media, 22 meses después como promedio y antes del inicio de la pandemia de COVID-19, excepto en el proyecto de Colombia (ver Tabla 1). El proyecto de Guatemala comenzó antes que los otros cuatro proyectos y tenía un sistema de monitoreo y evaluación diferente, por lo que está excluido de estos resultados. A la fecha, no se ha realizado la encuesta final de los hogares a finales de 2022. El número de hogares encuestados en la línea de base o en la línea media osciló entre 306 y 615, dependiendo del proyecto (ver Tabla 2). En Colombia, Paraguay y México, el diseño del muestreo fue multifase, primero estratificado y luego aleatorio. En Nicaragua, los hogares de todas las comunidades de intervención se muestrearon de forma aleatoria y proporcional a la población de las comunidades. Para todos los proyectos, el tamaño de las muestras se calculó con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%. El cuestionario de hogares utilizado se encuentra en el material complementario aquí.


Tabla 1

Fechas de recopilación de datos de la encuesta de hogares

Tabla 2

Número de hogares encuestados y universo de la muestra

Se consideró que los hogares practicaban el lavado de manos si cumplían todos los criterios siguientes: el encuestador observó un puesto de lavado de manos (fijo o móvil) a menos de 10 pasos de la zona de cocina o del inodoro, que disponía de agua y jabón, y el encuestado mencionó al menos los tres momentos clave del lavado de manos fomentados por el Programa -después de defecar, antes de comer y antes de preparar los alimentos- cuando se les preguntó: "¿En qué ocasiones los miembros de su hogar se lavan las manos con agua y jabón?" sin opciones de respuesta dadas por el encuestador.


Además de las encuestas en los hogares, durante el segundo semestre de 2020 se realizaron entrevistas basadas en relatos. Estas entrevistas complementaron las encuestas en los hogares para medir el lavado de manos, proporcionando una mayor profundidad y aislando el efecto de las intervenciones del SABC entre otros esfuerzos del programa que incluyen la construcción de infraestructuras y el desarrollo de capacidades de los proveedores de servicios de ASH. Para ello se utilizó un enfoque de recopilación de datos basado en relatos llamado Sprockler, desarrollado por la organización Perspectivity.

Dentro del enfoque Sprockler, el cuestionario de la entrevista utiliza una combinación única de preguntas especiales abiertas y cerradas destinadas a recoger datos cualitativos y cuantitativos en forma de relatos y estadísticas. Central al cuestionario del enfoque Sprockler, se invita al encuestado a compartir una historia, seguido de preguntas cerradas a través de las cuales el encuestado autointerpreta el significado de su historia. Las posibilidades de que se produzcan interpretaciones erróneas se reducen al hacer preguntas a los encuestados sobre su historia, lo que también les permite apropiarse y reflexionar sobre sus historias. Sprockler utiliza preguntas especiales, como los bipolos o los trípolos, que desencadenan respuestas más intuitivas e instintivas y, por tanto, ayudan a que la configuración de la autointerpretación proporcione conclusiones más precisas y matizadas. Dentro del enfoque Sprockler, la importancia de las historias y la tendencia natural y la habilidad que tienen los seres humanos para contarlas no sólo se reconocen, sino que se acogen. Los encuestados comparten sus experiencias a través de relatos, y al recoger muchas de esas experiencias y visualizar las respuestas de las preguntas cerradas, es posible reconocer los patrones emergentes que dicen algo sobre el mundo que rodea a los encuestados (Perspectivity n.d.). Expresar las experiencias a través de relatos puede contribuir a disminuir sesgos de los participantes y es particularmente adecuado entre poblaciones altamente indígenas y otros grupos en los que la narración de historias y las formas orales de transmisión de conocimientos son un medio común de comunicación.

En total, se entrevistó con el enfoque Sprockler a 177 miembros de la comunidad de cuatro proyectos que habían participado en las intervenciones del SABC, con un rango de 30 a 63 encuestados por proyecto (Tabla 3). Los encuestados fueron seleccionados mediante métodos de muestreo no probabilístico para representar la diversidad de los participantes en el SABC en términos de género, edad, profesión, tipo de intervención del SABC en la que participaron y tiempo transcurrido desde la última intervención del SABC en la que participaron. El cuestionario de la entrevista se encuentra en el material complementario. Dos preguntas basadas en relatos eran centrales al cuestionario. . La primera invitaba al encuestado a compartir un recuerdo sobre un momento ocurrido cuando participó en las intervenciones del SABC, y la segunda le pedía que compartiera y describiera cualquier cambio, grande o pequeño, que ha notado en su vida o en su comunidad desde su participación en las intervenciones del SABC.


Tabla 3

Información sociodemográfica sobre los participantes del SABC entrevistados

Resultados

Según las encuestas de hogares, la población que practica el lavado de manos con jabón en tres momentos clave aumentó del 29 al 44% entre la línea de base y la línea media para los cuatro proyectos combinados (promedio ponderado), un aumento que se observó en todos ellos excepto en el proyecto Nicaragua (Figura 1).

Figura 1

Porcentaje de la población que se lava las manos con jabón en las zonas de intervención por proyecto y en general en todos los proyectos en la línea de base y en la línea media.

Varios esfuerzos del programa podrían haber contribuido a este aumento, desde la mejora de los servicios de agua potable y saneamiento para los hogares hasta las intervenciones del SABC que fomentan este comportamiento. Como se observa en la Figura 2, hubo un aumento entre la línea de base y la línea media en la proporción de hogares que cumplían cada uno de los criterios para el lavado de manos, siendo estos contextuales (una estación de lavado de manos cerca de la cocina o el inodoro, y la disponibilidad de agua), psicosociales (mencionar tres momentos clave) y tecnológicos (disponibilidad de jabón). Según las entrevistas basadas en relatos, las intervenciones del SABC contribuyeron a este cambio, ya que el 78,5% de los 177 encuestados identificaron el lavado de manos con jabón en los momentos clave entre los cambios que han notado desde que participaron en las intervenciones del SABC. Por ejemplo, algunos encuestados de las entrevistas basadas en relatos mencionaron haber añadido el jabón a su práctica de lavado de manos desde que participaron en las intervenciones del SABC:


Figura 2

Porcentaje de la población dentro de las zonas de intervención que cumple los diferentes criterios de lavado de manos en la línea de base y en la línea media.

“El cambio que hemos tenido en la comunidad es en el lavado de manos. Antes, a la gente no le importaba lavarse las manos sólo con agua. Ahora hemos tenido la experiencia de que hay que lavarse siempre con agua y jabón.” (Trabajadora doméstica nicaragüense, participante en múltiples intervenciones del SABC, la más reciente ocurrida entre 6 y 12 meses antes de la entrevista)
“…a veces nos lavábamos las manos sólo con agua y decíamos que nuestras manos estaban limpias y aprendí que para eliminar todas las bacterias tenemos que lavarnos las manos con mucha agua y jabón y creo que no lo hacía antes, y después del taller sí.” (Trabajadora doméstica nicaragüense, participante en múltiples intervenciones del SABC, la más reciente ocurrida entre 6 y 12 meses antes de la entrevista)


Otras respuestas de las entrevistas se referían a la construcción de instalaciones para lavarse las manos y al uso de agua corriente:


“… antes el lavado de manos se hacía en una bandejita, ahora sabemos que es con agua corriente, agua fluida que cae, así que los que no pueden acceder a un recipiente con grifo lo construyen ellos mismos. Los jóvenes y los niños han construido recipientes artesanales que dejan caer el agua mientras se lavan las manos, lo cual es muy interesante.” (Maestra colombiana, participante en múltiples intervenciones del SABC, la más reciente ocurrida menos de 6 meses antes de la entrevista)
“Nos lavamos las manos de forma radicalmente diferente a como lo hacíamos antes, porque utilizábamos una olla para lavarnos las manos, incluso si era una sola persona, se lavaban las manos dentro de la olla, pero a partir de entonces, ya no lo hacemos, no ponemos las manos dentro de la olla, sino que dejamos caer el agua, usamos agua corriente y jabón.” (Trabajadora doméstica colombiana, participante en un taller del SABC realizado menos de 6 meses antes de la entrevista)


Según las entrevistas basadas en relatos, los cambios que los entrevistados experimentaron desde que participaron en las intervenciones del SABC trascienden al individuo y se hacen palpables a nivel del hogar y de la comunidad (Figura 3).


Figura 3 

Respuestas de las entrevistas basadas en relatos a la pregunta "¿Dónde nota este cambio?" refiriéndose al cambio que los encuestados mencionaron desde que participaron en las intervenciones del SABC.

“El primer cambio que noté ocurrió en mi institución. Los niños se lavan las manos y ahora con la pandemia han aprendido a lavarse las manos correctamente.” (Maestra paraguaya, participante en un taller del SABC que tuvo lugar uno o dos años antes de la entrevista)

A nivel comunitario, además de aumentar el lavado de manos, el LAP ha reforzado el papel de los artistas como mediadores del cambio al reunir a los miembros del comité de usuarios del agua y a los usuarios del agua para mejorar su colaboración: Esta mediación ha mejorado las conversaciones entre los usuarios del agua y los miembros del comité de usuarios del agua, lo cual da a los usuarios más confianza en las acciones del comité y contribuye a que sean más asiduos en el pago de la tarifa del servicio de agua.

“Los que estamos en el comité (de usuarios del agua) somos de tres comunidades diferentes, y lo que hemos notado es que las comunidades están más unidas desde entonces, desde que esta actividad nos reunió, los tres estamos más unidos, antes, cada uno estaba por su lado. Dialogamos más. Antes, nadie daba su opinión por timidez, la gente se ha vuelto más abierta y hace preguntas y eso nos gusta.” (Agricultor mexicano, participante en una actividad del SABC que tuvo lugar menos de seis meses antes de la entrevista)
“Como usuario, veo un gran cambio en la comprensión, hay más diálogo y la gente conoce sus derechos. Nosotros, como familia, hemos aprendido a valorar la higiene, a lavarnos las manos en los momentos clave, y yo personalmente he mejorado mucho, he crecido como persona. Antes no podía hablar en público y ahora puedo hacerlo gracias a la formación constante que recibo.” (Miembro paraguayo del comité de usuarios del agua, participante en una actividad del SABC que tuvo lugar menos de seis meses antes de la entrevista)

Un grupo de 10 mujeres del pueblo San José de Manantiales, en el estado de Guanajuato, México, que se conocieron inicialmente a través de la intervención del SABC de una producción de teatro de títeres, lograron tener la confianza necesaria para que sus voces fueran escuchadas y sustituyeron por sí mismas a los miembros de su comité de usuarios de agua, un papel que antes estaba dominado por los hombres.


A nivel estatal, el compromiso comunitario de las intervenciones iniciales del SABC fue suficiente para convencer a la Comisión Estatal del Agua de Guanajuato o CEAG de que incorporara elementos del enfoque del SABC como parte de sus programas de asistencia social y compromiso con los comités de usuarios del agua. En particular, la CEAG ha añadido métodos participativos y artísticos a la función que tradicionalmente desempeñan los agentes de participación comunitaria denominados "promotores del agua”. Tras la formación y el apoyo de la Comisión Estatal del Agua, con el apoyo técnico del LAP, estos promotores disponen ahora de nuevas herramientas y formas de involucrar a las comunidades en la gestión de los sistemas de agua.


Finalmente, a nivel nacional, funcionarios de la CONAGUA, la Comisión Nacional del Agua de México, apoyaron los esfuerzos de la Comisión Estatal del Agua financiando sus programas de ASH, incluyendo intervenciones de asistencia social que incluyeron talleres de capacitación del SABC a nivel municipal. Acceder a la inteligencia colectiva, conectando a las diversas partes interesadas a través de procesos creativos y participativos ha sido valorado por las organizaciones CEAG y CONGAGUA y esto los ha inspirado a modificar sus enfoques en otros lugares. Esto condujo a la creación de una "Mesa Operativa" que reúne a varios actores del sistema de prestación de servicios de agua para definir formas claras de integrar algunos elementos del enfoque del SABC en los programas de asistencia social que la CONAGUA realiza a nivel federal.


Discusión

Aunque el enfoque SABC incluye elementos eficaces de la promoción del comportamiento identificados por De Buck et al. (2017) y está contribuyendo a un aumento del lavado de manos, tiene limitaciones. . El enfoque SABC no puede abordar los determinantes contextuales o tecnológicos, como se enmarca en el IBM-WASH de Dreibelbis et al. (2013). Las intervenciones del SABC son más aptas para abordar los determinantes psicosociales a nivel de la comunidad, el hogar y el individuo, como la autoeficacia, la integración social, la identidad cultural y las normas sociales, pero son limitadas en su capacidad para cambiar las deficiencias de la infraestructura y los puntos débiles del sistema or sector más amplio . Estas carencias son un argumento para integrar este enfoque dentro de enfoques más amplios de fortalecimiento del sistema de ASH que podrían abordar otros determinantes. Esto se hizo con el LAP, que adopta un enfoque sistémico para el cambio de comportamiento al reunir a los actores para garantizar el Acceso, el Comportamiento y el Capital a las comunidades. Las intervenciones del SABC trabajan dentro de este marco para fortalecer los vínculos entre las partes interesadas e impulsar la adopción de nuevos comportamientos mediante un enfoque participativo basado en la cultura local. Además del lavado de manos con jabón y el pago de la tarifa del agua, el enfoque SABC puede adaptarse para abordar diferentes comportamientos de ASH, según corresponda en diferentes contextos, como el uso de letrinas en zonas donde la defecación al aire libre es común. Por ejemplo, otros proyectos cofinanciados por la Fundación One Drop han abordado, con el SABC, el lavado de manos con jabón y el uso de letrinas en Malí, Burkina Faso, Malawi y la India, lo que podría aportar enseñanzas a los esfuerzos de cambio de comportamiento en esas zonas. Dado que el diseño de las intervenciones del SABC se basa en pruebas específicas según el contexto y en las artes locales, su aplicación puede adaptarse a cualquier región. A través del SABC, podría abordarse la aceptabilidad por parte de los usuarios de los sistemas de saneamiento recientemente desarrollados, lo que podría favorecer la sostenibilidad de los sistemas de saneamiento al elevar la puntuación del subíndice social del Índice de Sostenibilidad del Saneamiento elaborado por Hashemi (2020).


Burton et al. (2021) sostienen que para diseñar y evaluar mejor los programas de "ASH transformadores", debe darse prioridad a un conjunto de métodos mixtos que utilicen prácticas de diseño centradas en el ser humano, y métodos proxy como el "diseño participativo" o la "teoría del diseño centrado en el comportamiento", con el fin de superar un enfoque aislado y obtener impactos a largo plazo. Como parte del monitoreo y la evaluación del LAP, el uso de métodos mixtos que combinan las encuestas de hogares con la indagación basada en relatos a través de Sprockler, ha surgido como una forma dinámica de captar datos importantes en torno a la participación en las intervenciones del SABC, y la asimilación de los comportamientos. Estos elementos interactivos y relacionales permiten la iteración de la programación para adaptarse mejor a las necesidades de los usuarios.


Otro reto en la aplicación del SABC es que puede resultar complicado para los artistas diseñar intervenciones artísticas que también tengan como objetivo cambiar las percepciones en torno a temas tabú, aumentar la confianza en los servicios o productos o mejorar la autoeficacia en la práctica de un comportamiento. El desarrollo de los prototipos de la intervención puede requerir un gran apoyo externo, así como tiempo al principio de los proyectos, lo que afecta a su rentabilidad. Sin embargo, los artistas han compartido su aprecio al participar en el proceso de diseño desde el principio en lugar de responder a tareas aisladas. La experiencia del LAP demuestra que, a través del enfoque del SABC, los artistas pueden actuar como facilitadores del cambio de comportamiento para acompañar los proyectos de ASH y activar el cambio de comportamiento. Gracias a su profunda conexión con el contexto local y a su imaginación y creatividad, los artistas que llevan a cabo las intervenciones de SABC generan un entorno divertido y propicio al traducir temas complejos y a menudo tabúes en formatos accesibles que inspiran, activan y mantienen el cambio. Esto capacita aún más a la gente de las comunidades para hacerse cargo de sus servicios de agua y saneamiento, participar en los comités de usuarios de agua y añadir jabón a su rutina de lavado de manos. Ejemplos como el de Guanajuato, México, demuestran que las intervenciones del SABC pueden utilizarse como plataforma para impulsar cambios de comportamiento más amplios entre diversos actores de la cadena de valor y del sector de ASH, para formar, explorar, elaborar, innovar y compartir sus experiencias, aprendizajes y conocimientos.


Los resultados obtenidos hasta ahora en la incorporación del lavado de manos con el enfoque SABC son alentadores, así como su institucionalización por parte del Gobierno mexicano a nivel municipal, estatal y nacional. En los demás países del programa LAP, los socios ejecutores siguen colaborando estrechamente con los gobiernos municipales, estatales y nacionales para coordinar y respaldar la prestación continua de servicios de ASH a través de sistemas de ASH fortalecidos una vez finalizado el programa. Está previsto realizar una encuesta final en los hogares para el LAP a finales de 2022, que proporcionará oportunidades adicionales para examinar los factores que apoyan un sistema de ASH resistente y aportará más información sobre la sostenibilidad de este programa sistémico. Estos nuevos datos estarán disponibles al final del proyecto, lo que podría informar sobre la posibilidad de escalar la implementación de las intervenciones del SABC en la región latinoamericana.

Conclusiones

El SABC, como parte de un enfoque sistémico para el cambio de comportamiento, implica a los proveedores de servicios de ASH, a los usuarios y a los dirigentes políticos. Tiene el potencial de ser un enfoque eficaz para aumentar el comportamiento de lavado de manos. El programa colabora con los actores relevantes del sector a varios niveles y trata de modificar los factores que influyen en la prestación y el uso sostenido de los servicios de ASH, mediante la colaboración multisectorial y el fortalecimiento del sistema, manteniendo a los usuarios de la comunidad en el centro del programa.


Fundamentalmente , se trata de crear un entorno propicio que aborde las necesidades de acceso, comportamiento y capital de los distintos usuarios del sistema. En Guanajuato (México), el gobierno ha adoptado elementos del enfoque del SABC para reforzar sus programas de asistencia social preexistentes, centrándose en garantizar que todos los hogares paguen sus tarifas mensuales de agua, un comportamiento esencial para garantizar un suministro fluido del servicio de agua que es necesario para que los hogares sigan lavándose las manos con jabón. La evaluación del programa mediante métodos mixtos, a través de encuestas en los hogares y encuestas basadas en relatos, respalda la conclusión de que las intervenciones del SABC fueron memorables para los participantes, incluso después de 6 a 12 meses de su última participación en una intervención, y que la gran mayoría cree que los cambios en las comunidades serán duraderos. El monitoreo continuo y una evaluación final del programa proporcionarán más información sobre la sostenibilidad de los resultados.


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